의사 소견과 무관하게 자의적으로 입원할 경우 실손보험 보장 안 돼
금융감독원(원장 진웅섭)이 과도한 의료비 청구를 막기위해 실손의료보험 표준약관을 개정한다.
8일 금감원은 보험 가입자의 과도한 의료이용을 방지하는 내용을 골자로 한 실손의료보험 표준약관 개정안을 마련해 예고한다고 밝혔다.
개정안에 따르면 보험 가입자가 증상 악화 여부를 불문하고 의사 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정하도록 했다.
현행 약관은 보장 제외 사유 중 하나로 '피보험자가 의사 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우'만을 규정하고 있다. 이는 임의로 입원해 보험금을 받으려는 나이롱 환자를 유발하는 원인으로 지목됐다.
의사가 통원치료가 가능하다고 하는데도 피보험자가 자의적으로 입원한 경우의 의료비는 보장하지 않도록 했다. 급하지 않은 환자가 응급실을 이용할 때 비용도 보장하지 않는다.
현재도 비응급환자가 상급종합병원(43개, 대부분 대학병원) 응급실을 이용할 때 응급의료관리료는 환자가 전액 부담하고 있다. 그러나 실손의료보험에서 이를 보장해 실효성이 떨어진다는 지적이 있었다.
이에 비응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용해 발생한 비용은 보장하지 않는다. 단 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용할 때 발생 의료비는 보장된다.
이밖에 퇴원 시 처방 받은 의료비를 입원의료비에 포함토록 명확히 규정했고, 소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목을 명시토록 했다.
한편 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환은 보장 대상에 포함됐다.
금감원은 이번 개정 사항에 대해 보험업감독업무시행세칙 개정 예고를 거쳐 이해관계자들의 의견을 수렴할 예정이다. 그 후 최종안을 확정해 오는 2016년1월1일부터 시행한다는 게 금감원 구상이다.