소비자원의 소비자상담 분석 결과,임의 삭감이 절반 이상…“본인부담상한액 제도 개선 필요”
민간 보험사들이 실손의료보험 가입자가 청구하는 치료비를 제대로 지급하지 않는 것으로 드러났다. 이들은 국민건강보험공단이 정한 본인부담상한액 초과금액을 임의로 감액하는 등 수법을 써가며 치료비를 적게 지급하거나 아예 지급하지 않았다.
한국소비자원이 2014년부터 2017년 7월까지 1372 소비자상담센터에 접수된 본인부담상한제 관련 소비자상담 총 62건을 분석한 결과, 보험사들이 임의로 보험금을 삭감하거 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 절반 이상에 달했다고 1일 밝혔다.
본인부담상한제는 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 의료 접근성을 높이기 위해 지난 2014년 도입됐다. 건강보험 가입자가 지난 1년 동안 지불한 의료비 중에서 본인부담 총액이 개인별 상한 금액을 초과하면 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려준다.
소비자원에 따르면 연도별 접수 건수는 매년 증가하고 있다. 2014년 8건, 2015년 18건, 2016년에는 27건이 접수됐다.
상담유형별로 보면 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2％(33건)로 가장 많았다.
그 다음은 기지급한 보험금의 반환을 요구한 경우 38.7％(24건), 동의서(반환 각서)를 받고 보험금을 지급한 경우 8.1％(5건) 순이었다.
또한, 전체 상담 62건 중 25.8%(16건)는 실손의료보험 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 이를 소급적용해 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.
소비자원이 생·손보협회 실손의료보험 보험료 비교공시 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사했더니 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있었다.
자료를 제출한 보험사의 65.0％(13개)는 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않은 것으로 드러났다.
30.0％(6개)는 최고상한액(2016년 기준 509만원, 2017년 기준 514만 원)을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각인 것으로 분석됐다.
소비자원은 “본인부담상한제가 고액·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입됐다”면서 “실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않은 점과 동일한 계약 조건하에서의 보험금은 형평성 있게 지급돼야 하는 부분 등을 종합적을 고려할 때 본인부담상한제 적용을 개선할 필요가 있다”고 밝혔다.